Demande d’évaluation du potentiel de réadaptation (EPR)

3 heures consécutives

Les absences de la personne accidentée ne sont pas remboursées par la Société. Le fournisseur doit :

• appliquer sa politique d’absence
• informer sans délai la SAAQ des absences ou des problèmes de participation par téléphone

Le rapport d’évaluation du potentiel de réadaptation doit contenir minimalement les éléments suivants :

• première page du formulaire Demande d’évaluation du potentiel de réadaptation avec la signature de la déclaration de la personne accidentée
• attentes de la personne accidentée
• historique de sa condition et évolution globale depuis l’accident (diagnostic, mécanisme de l’accident, histoire médicale et réadaptation, investigations, suivi médical, médication, antécédents, conditions associées)
• histoire sociale
• historique de travail, emploi occupé, tentatives de retour à l’emploi, difficultés éprouvées, le cas échéant, exigences de l’emploi et changement d’emploi prévu
• examen subjectif : description de la douleur, habitudes de vie (activités de la vie domestique, activités de la vie quotidienne, loisirs), conduite automobile et aspects psychologiques (peur de conduire, cauchemars, labilité émotionnelle)
• liste détaillée des tests effectués et des questionnaires remplis ainsi que leur interprétation
• perception de la personne accidentée quant à ses capacités fonctionnelles liées à ses habitudes de vie
• indications sur la présence de douleur, de kinésiophobie, de catastrophisme et leur corroboration, lorsque cela est possible
• examen objectif : évaluation complète de la condition musculo-squelettique
• évaluation des tolérances posturales en fonction des blessures découlant de l’accident et de la description d’emploi
• indications sur la fiabilité des propos de la personne accidentée, observations indirectes, évaluation de la concordance avec les données subjectives, explication des inconsistances notées
• liste des problèmes notés par chaque professionnel évaluateur et leur analyse
• évaluation de la fiabilité globale de l’ensemble des résultats des tests et des questionnaires
• facteurs positifs et négatifs influençant le pronostic de réadaptation
• facteurs positifs et négatifs influençant le pronostic de retour au travail ou à une autre occupation
• conclusion sur les pronostics de réadaptation et de retour au travail ou à une autre occupation
• recommandations telles que :
  • des orientations thérapeutiques et leurs justifications, soit :
    • le développement des capacités fonctionnelles, en précisant l’absence de contre-indication médicale, les disciplines impliquées, l’intensité des services et la durée prévue
    • le retour en traitement de physiothérapie ou d’ergothérapie
    • un autre type d’évaluation : investigation médicale et évaluation psychologique
  • le retour au travail à temps complet
  • le retour progressif au travail
  • le retour au travail, avec des tâches modifiées, considérant les limitations et les restrictions fonctionnelles de la personne
• date, signature et discipline de chaque évaluateur

Ce formulaire doit être transmis par télécopieur à la Société au 1 866 289-7952 (aucun original n'est requis).

Les professionnels sont autorisés à transmettre les rapports exigés par la Société au médecin traitant et aux autres professionnels traitants, le cas échéant, sous réserve du consentement explicite de la personne accidentée.

Lorsque les professionnels recommandent le développement des capacités fonctionnelles, ils doivent communiquer avec le médecin traitant afin de s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indication médicale pour la personne. Ils doivent indiquer au rapport que la communication a eu lieu avec ce médecin.