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Ce formulaire doit être utilisé pour toute demande d'autorisation de prothèse ou d'orthèse. Il doit être rempli à l'écran, imprimé et transmis par télécopieur à la Société au 1 866 289-7952 (aucun original n'est requis).

Nous vous rappelons que pour être autorisée par la Société, toute demande de prothèse ou d'orthèse doit être :

1. non admissible à la RAMQ, puisque selon l'alinéa 3 de l'article 83.2 de la Loi sur l'assurance automobile, la RAMQ est premier payeur
2. justifiée par la condition médicale de la personne ou l'activité nécessaire à sa réinsertion sociale, professionnelle ou scolaire
3. en lien avec les blessures reliées à l'accident d'automobile

L'autorisation de la prothèse ou de l'orthèse sera confirmée par téléphone seulement. Aucune autorisation ne sera envoyée par télécopieur.