Demande d’évaluation des capacités fonctionnelles sur les lieux du travail (ECF–Travail)

Les absences de la personne accidentée ne sont pas remboursées par la Société. Le fournisseur doit :

• appliquer sa politique d’absence
• informer sans délai la Société des absences ou des problèmes de participation par téléphone

Le rapport d’évaluation des capacités fonctionnelles doit comprendre minimalement les éléments suivants :

• première page du formulaire Demande d’évaluation des capacités fonctionnelles sur les lieux du travail avec la signature de la déclaration de la personne accidentée
• attentes de la personne accidentée
• historique de sa condition et évolution globale depuis l’accident (diagnostic, mécanisme de l’accident, histoire médicale et réadaptation, investigations, suivi médical, médication, antécédents, conditions associées)
• histoire sociale
• historique de travail, emploi occupé, tentatives de retour à l’emploi, difficultés éprouvées, le cas échéant, exigences de l’emploi et changement d’emploi prévu
• examen subjectif : description de la douleur, habitudes de vie (activités de la vie domestique, activités de la vie quotidienne, loisirs), conduite automobile et aspects psychologiques (peur de conduire, cauchemars, labilité émotionnelle)
• perception de la personne accidentée quant à ses capacités fonctionnelles liées à ses habitudes de vie
• liste détaillée des tests effectués et des questionnaires remplis ainsi que leur interprétation
• indications sur la présence de douleur, de kinésiophobie, de catastrophisme et leur corroboration, lorsque cela est possible
• examen objectif : évaluation complète de la condition musculosquelettique
• évaluation des capacités fonctionnelles (effort physique) et autres capacités, en fonction des blessures découlant de l’accident et des tâches de l’emploi, telles que :
  • soulèvement d’une charge
  • transport de charges à l’aide d’une main ou des deux mains
  • poussée et traction d’une charge
  • activités en équilibre
  • dextérité fine ou grossière et coordination
  • évaluation de la marche
  • évaluation de la capacité aérobique (test de kinésiologie)
  • résultat du monitorage des fréquences cardiaques
  • principales tolérances posturales
  • conclusion
  
  Indiquez la limite de chaque capacité évaluée (par exemple, la douleur empêche de faire le test, la douleur empêche de continuer le test à un niveau plus exigeant ou la personne refuse de faire le test parce que…).
• évaluation des capacités fonctionnelles spécifiques à l’emploi, sur le lieu de travail de la personne, en fonction des exigences de son emploi en termes de séquence, de durée et d’autres facteurs inhérents à cet emploi
• évaluation de la présence de signes de compétitivité et d’efforts maximaux
• tests croisés (par exemple, la rotation cervicale par rapport au test de Romberg ou le Straight Leg Raising [SLR] par rapport au test du tripode), observations indirectes, indications sur la fiabilité des propos de la personne accidentée, évaluation de la concordance avec les données subjectives et explication des inconsistances notées
• comparaison entre la perception de la personne et les données objectives de l’évaluation de ses capacités fonctionnelles
• évaluation de la fiabilité globale de l’ensemble des résultats des tests et des questionnaires
• liste des problèmes notés par chaque professionnel évaluateur et leur analyse
• facteurs positifs et négatifs influençant le pronostic de réadaptation
• facteurs positifs et négatifs influençant le pronostic de retour au travail
• conclusion sur les pronostics de réadaptation et de retour au travail
• recommandations telles que :
  • le retour au travail à temps complet
  • un plan de retour progressif au travail
  • un plan de retour au travail, avec des tâches modifiées considérant les limitations et les restrictions fonctionnelles de la personne
  • des orientations thérapeutiques et leurs justifications
• date, signature et discipline de chaque évaluateur

Les conclusions du rapport doivent être transmises verbalement au représentant de la Société. Par la suite, le rapport transcrit à l’ordinateur doit être acheminé dans les deux jours ouvrables suivant la date de l’évaluation. Ce formulaire doit être transmis par télécopieur à la Société au 1 866 289-7952 (aucun original n'est requis). Aucune information de nature psychologique ne sera transmise par télécopieur.

Les professionnels sont autorisés à transmettre le rapport exigé par la Société au médecin traitant et aux autres professionnels traitants, le cas échéant, sous réserve du consentement explicite de la personne accidentée.