Formulaires destinés aux psychologues et aux psychothérapeutes en pratique privée
Ces documents sont disponibles en format PDF. Vous pouvez :
- imprimer un formulaire, le remplir à la main, le signer et le transmettre par télécopieur à la Société
OU
- remplir un formulaire à l'écran, l'imprimer, le signer et le transmettre par télécopieur à la Société. Si vous choisissez cette option, les renseignements sur la personne (nom, prénom, numéro de réclamation) seront automatiquement reportés sur la facture qui accompagne le formulaire.
 | Résumé d’évaluation initiale – Traitement de psychologie 13 pages (4052 34) Vous devez fournir ce formulaire pour obtenir le remboursement de l'évaluation initiale et l'autorisation de remboursement des heures de traitement en balise 1. Il doit être transmis à la suite de l'évaluation initiale. Ce formulaire est accompagné d'une facture pour le remboursement des frais de préparation du formulaire. Il est demandé de transmettre le formulaire et la facture à la Société par télécopieur. |
 | Suivi et résumé d’évolution – Traitement de psychologie 10 pages (4053 34) Vous devez remplir ce formulaire et le transmettre à la Société si vous prévoyez que le nombre maximal de remboursements qui a été autorisé sera dépassé. Il doit être rempli et transmis à la Société à la :
Ce formulaire est accompagné d'une facture pour le remboursement des frais de préparation du formulaire. Vous devez transmettre le formulaire et la facture à la Société par télécopieur. |
 | Résumé d’évaluation finale – Traitement de psychologie 9 pages (4054 34) Ce formulaire sert à demander le remboursement de frais de psychologie pour une personne accidentée de la route. La Société vous demande de réclamer le remboursement des frais de psychologie une fois par mois pour chaque personne accidentée en utilisant le formulaire prévu à cette fin. |
 | Demande de remboursement de frais de psychologie (PDF, 208.8 KB) 1 page (5696 30) Ce rapport a pour but d'évaluer la présence ou non de séquelles permanentes à la suite des blessures subies par la personne lors de l'accident. |
Qu'est-ce qu'un document PDF et comment l'utiliser?
Vous pouvez commander des exemplaires (PDF, 135.6 KB) de tous ces formulaires.
Last update: November 3, 2023