Indemnisation des accidentés de la route

Formulaires destinés aux psychologues et aux psychothérapeutes en pratique privée

Ces documents sont disponibles en format PDF. Vous pouvez :

  • imprimer un formulaire, le remplir à la main, le signer et le transmettre par télécopieur à la Société

OU

  • remplir un formulaire à l'écran, l'imprimer, le signer et le transmettre par télécopieur à la Société. Si vous choisissez cette option, les renseignements sur la personne (nom, prénom, numéro de réclamation) seront automatiquement reportés sur la facture qui accompagne le formulaire.
Résumé/Évaluation initiale

Résumé/Évaluation initiale (PDF, 1.2 Mo)This file does not meet the Web accessibility standard.

13 pages (4052 54)

Vous devez fournir ce formulaire pour obtenir le remboursement de l'évaluation initiale et l'autorisation de remboursement des heures de traitement en balise 1. Il doit être transmis à la suite de l'évaluation initiale.

Ce formulaire est accompagné d'une facture pour le remboursement des frais de préparation du formulaire. Il est demandé de transmettre le formulaire et la facture à la Société par télécopieur.

Suivi/Résumé d'évolution

Suivi/Résumé d'évolution (PDF, 950.5 ko)This file does not meet the Web accessibility standard.

10 pages (4053 54)

Vous devez remplir ce formulaire et le transmettre à la Société si vous prévoyez que le nombre maximal de remboursements qui a été autorisé sera dépassé.

Il doit être rempli et transmis à la Société à la :

  • 12e heure de traitement pour une demande de balise 2
  • 27e heure de traitement pour une demande de balise 3

Ce formulaire est accompagné d'une facture pour le remboursement des frais de préparation du formulaire. Vous devez transmettre le formulaire et la facture à la Société par télécopieur.

Résumé/Évaluation finale

Résumé/Évaluation finale (PDF, 1.2 Mo)This file does not meet the Web accessibility standard.

9 pages (4054 50)

Ce formulaire sert à demander le remboursement de frais de psychologie pour une personne accidentée de la route.

La Société vous demande de réclamer le remboursement des frais de psychologie une fois par mois pour chaque personne accidentée en utilisant le formulaire prévu à cette fin.

Demande de remboursement de frais de psychologie

Demande de remboursement de frais de psychologie (PDF, 177.5 ko)

1 page (5696 30)

Ce rapport a pour but d'évaluer la présence ou non de séquelles permanentes à la suite des blessures subies par la personne lors de l'accident.

Qu'est-ce qu'un document PDF et comment l'utiliser?

Vous pouvez commander des exemplaires (PDF, 575.9 ko) de tous ces formulaires.

Last update: October 27, 2021