Santé des conducteurs

Formulaires

Formulaires dynamiques

Les premiers formulaires dynamiques des rapports médicaux sont maintenant disponibles. Ainsi, vous pouvez désormais remplir les formulaires M-28, M-5, M-57 et la Déclaration d’inaptitude à conduire un véhicule routier directement à l’écran sur ce site, avant de l’imprimer et de nous le faire parvenir. Lorsque la mise à jour de notre système informatique sera complétée, vous pourrez nous transmettre les formulaires en un clic.

Les autres formulaires seront également dynamisés et mis en ligne sur ce site graduellement.

Cette section contient tous les formulaires utilisés par le Service de l’évaluation médicale et du suivi du comportement (SEMSC) de la SAAQ. Lorsque la SAAQ demande à un titulaire de permis de lui fournir un rapport médical, elle lui fait parvenir un de ces formulaires, qu’il doit faire remplir par un professionnel de la santé.

La transformation graduelle de tous ces formulaires médicaux en version dynamique, qui permet de les remplir à l’écran, est amorcée. Ainsi, les formulaires dynamiques M-28, M-5, M-57 et la Déclaration d’inaptitude à conduire un véhicule routier sont maintenant disponibles, et les autres suivront au fur et à mesure.

Pour l’instant, il faut encore faire imprimer les formulaires dynamiques remplis à l’écran et les transmettre en version papier au SEMSC, mais il est prévu que la transmission électronique sera possible dès que le remplacement du système informatique actuel sera complété.

Note : La mise en page des formulaires doit être respectée. Vous ne pouvez pas agrandir l’espace disponible ou modifier la disposition des rubriques. Si l’espace fourni est insuffisant, vous pouvez ajouter une annexe au formulaire.

English Forms


Déclaration d’inaptitude à conduire un véhicule routier (5626-30) (PDF, 130.8 ko)
1 page

Ce formulaire est transmis à la Société par un professionnel de la santé qui juge que l’état de santé de son patient le rend inapte à conduire.


Déclaration de maladie ou de déficit fonctionnel (6080-40) (PDF, 182.9 ko)This file does not meet Web accessibility standards.
1 page

Ce questionnaire est rempli par le particulier pour déclarer tout nouveau problème de santé ou lors d’une demande de permis de conduire ou d’une classe au permis.


Demande de vignette de stationnement pour personnes handicapées (6375-50) (PDF, 552.5 ko)
2 pages

Ce formulaire sert à évaluer l’incapacité et les limitations de la personne handicapée.


Demande de vignette de stationnement pour personnes handicapées – Motocyclette et cyclomoteur (6402-30) (PDF, 119.4 ko)
1 page

Ce formulaire permet de faire une demande de vignette de stationnement pour personnes à mobilité réduite pour une motocyclette ou un cyclomoteur.


Rapport d’examen médical M-28 (6228-35) (PDF, 341.7 ko)
4 pages

Ce rapport sert à évaluer l’état de santé global d’un conducteur.


Rapport d’examen visuel par un ophtalmologiste ou un optométriste M-5 (6205-35) (PDF, 395.5 ko)
2 pages

Ce rapport est demandé pour évaluer particulièrement la condition visuelle du conducteur.


Rapport d’évaluation fonctionnelle sur l’aptitude physique et mentale à conduire un véhicule routier M-57 (5790-30) (PDF, 488.9 ko)
6 pages

Ce rapport est demandé pour l’évaluation fonctionnelle sur l’aptitude physique et mentale à conduire un véhicule routier. Il inclut un test sur route.


Rapport du test routier effectué par un ergothérapeute M-58 (5890-40) (PDF, 193.4 ko)This file does not meet Web accessibility standards.
2 pages

Ce rapport est demandé pour obtenir les résultats d’un test sur route pour évaluer à nouveau la capacité à conduire.


Rapport d’examen médical cardiovasculaire M-11 (6211-40) (PDF, 185.3 ko)This file does not meet Web accessibility standards.
2 pages

Ce rapport est demandé pour évaluer particulièrement la condition cardiovasculaire d’un conducteur.


Rapport d’examen médical psychiatrique M-13 (6213-40) (PDF, 185.4 ko)This file does not meet Web accessibility standards.
2 pages

Ce rapport est demandé pour évaluer particulièrement la condition psychiatrique d’un conducteur.


Rapport d’examen médical neurologique M-14 (6214-40) (PDF, 197.3 ko)This file does not meet Web accessibility standards.
2 pages

Ce rapport est demandé pour évaluer particulièrement la condition neurologique d’un conducteur.


Rapport d’examen médical oto-rhino-laryngologique M-18 (6218-40) (PDF, 167.7 ko)This file does not meet Web accessibility standards.Nouveau
2 pages

Ce rapport est demandé pour évaluer particulièrement la condition auditive d’un conducteur ou d’autres conditions ORL.


Rapport d’évaluation médicale sur l’aptitude à la conduite sécuritaire d’un véhicule routier en présence d’un diabète M-90 (5903-40) (PDF, 214.9 ko)This file does not meet Web accessibility standards.
3 pages

Ce rapport est demandé pour évaluer particulièrement la condition d’un conducteur qui souffre du diabète.


Last update: October 13, 2021